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姓 名
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性 别
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出生年月
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民 族
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婚姻状况
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籍 贯
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文化程度
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联系电话
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职 业
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毕业院校
工作单位
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报考单位及岗位
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请本人如实详细填写下列项目
（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，不予聘用）
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病名
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有
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无
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治愈时间
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病名
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有
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无
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治愈时间
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高血压病
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糖尿病
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冠心病
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甲亢
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风心病
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贫血
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先心病
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癫痫
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心肌病
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精神病
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支气管扩张
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神经官能症
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支气管哮喘
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吸毒史
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肺气肿
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急慢性肝炎
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消化性溃疡
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结核病
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肝硬化
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性传播疾病
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胰腺疾病
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恶性肿瘤
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急慢性肾炎
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手术史
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肾功能不全
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严重外伤史
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结缔组织病
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其他
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备 注：
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受检者签字：
体检日期： 年 月 日
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